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我国国民医保覆盖率从29%提升至98%，初步实现人人都享有医疗保障
 摄影/日升 近年来，公立医院医保支付方式不断改革：全国30个城市试点DRGs（按病种付费），71个城市试点DIP（基于大数据的疾病分组）。 近日，在复旦大学卫生经济学研究生论坛上，复旦大学医院管理所所长高解春以“医保支付改革背景下医院的高质量发展”为题，讲解医保支付改革并提出新观点：DIP在大数据背景下将是大势所趋，医保支付改革促进了技术推陈出新，应引导适宜技术下沉社区，无论哪级医疗机构都应以质量优先带动学科发展。 我国医保已破世界难题 社会医保概念晦涩难懂，高解春开门见山比喻，“每一个有收益者出一分钱，给不知什么人、不知何时，无可奈何因病需要就医时用”。我国医保制度历经几个演变阶段：劳保和农村合作医疗、劳保“瓦解”建立城市医保制度，以及2009年至今的新医改背景下的医保制度。 专家详解，劳保和农村合作医疗实现“广覆盖、低水平、但高差异”；城市医保制度建立后，实现雇主和个人出资的社会统筹，“但一个问题很突出，八亿农民因为没有用工单位而没有医保，导致低覆盖、中水平、效率较低。”2009年“新医改元年”至今，国民医保覆盖率从29%提升至98%，可以说解决了世界级难题，初步实现“人人都享有医疗保障”。 高解春说：“横向对比美国医保改革，方知我国实现目标有多不容易。”上世纪90年代，25%的美国人没有医疗保险，直至2010年，这一数字不降反升至30%。在专家看来，中国医改之所以走出迷局取得突破，主要是改变筹资模式，以政府出资和个人出资结合的新农合，达到广覆盖的目标，另外，就是实现了基本卫生和“医疗包”（按病种付费）界定。 “按病种支付”成为热点 “医疗包”所涉及的医保支付方式改革，该怎样理解？高解春以“下菜馆”来打比方：后付制就是“我请客、顾客点餐”；总额预付制就像自助餐；按病种付费则是“多种价格的套餐”。而今，试行的DRGs和DIP均属于套餐式“按病种付费”。 世界上没有完美的医保支付方式，每种方式都各有利弊。专家讲解：后付制会诱导需方消费，为支付方带来压力；总额预付制会导致质量问题，个人满意度受影响，医院也可能挑选病人；而按病种付费，必须考虑到患者的公平性、供方的引导。 新医改下的医保制度，按病种付费在我国成为新探索。事实上，DRGs这一医保支付方式，起源于上世纪70年代的美国，迄今在全球多个国家推广。高解春言简意赅解释：DRGs即根据患者年龄、疾病严重程度、诊断治疗方式、资源消耗等要素，将患者分入相关诊断组，定价后由医保向医疗机构支付“打包”费用。 对医疗机构提出更高要求 在专家看来，按病种付费这种更精准、更个性的付费方式，本身就对医疗机构提出较高要求。信息系统发达、病史真实、医院实现同质化发展，同时配以完善的监管手段和能力……只有具备上述基础，DRGs才能真正落地。 基于大数据的疾病分组DIP,可以看作是DRGs“高阶版”。2020年，我国尝试在多个城市试点DIP，这对医疗系统信息化提出更高要求。专家厘清：多年实践可见，DRGs鼓励临床技术创新，但会导致“编码高套”，“普通的感冒可能就都成了‘心肌炎待查’，以此套入疾病诊断组，令医疗费用上涨。”高解春举例，“DRGs本身定价有一定滞后性，当多方好不容易达成一致，又要重新定价了。”此时，DIP便可利用信息化监管，及时纠正上述问题，也更易于全覆盖和迅速推广，帮助医疗费用尽可能控制在优质区间，促进医疗机构良性发展。 大数据背景下，DIP支付无疑是大势所趋，但这并不意味着DRGs和总额预付制就此退出历史舞台。他提出，DRGs带来“存在的就是合理的”和“鞭打快马”效应，可能会给过去成本控制较好的医疗机构带来压力，引发过度医疗，后续值得关注。至于DIP选取标杆医院设定费用标准，医院学科建设规模效应会凸显。如何引导二三级医疗机构，又该怎样疏导一级医疗机构压力，这些都是下一步公立医院高质量发展中值得深思的问题。 学科建设是医院发展命脉 医保支付改革，会否成为这一轮推动公立医院高质量发展的“撬动点”？高解春说，公立医疗机构高质量发展，打破传统一二三级医疗机构的固有界限，无论国家医疗中心、区域医疗中心，还是家门口的医院，能给百姓治好病、管理好健康、控制好费用，就是真功夫。 要让患者满意，要让医疗机构有收益，政府财政仍有限，看似各方相联又相互牵制的利益调整中，能否找到平衡点？专家勾勒出理想画面：三级医院牵头的医联体，实现小范围同质化分级诊疗。这一背景下，二、三级医院采用按病种付费，社区一级医院仍用总额预付制，医保部门鼓励开展高精尖疑难杂症诊治之时，同样向下沉的适宜技术倾斜，这样既鼓励技术尽可能创新造福患者，又解决看病费用合理控制问题，最终趋于实现病家“看得好病，看得起病”。 高解春强调，无论医保支付方式如何递进，对公立医疗机构而言，坚持质量为先是不变的原则。质量出现问题，并发症多，成本势必水涨船高，患者满意度也不可能好。因此，学科建设才是医院发展命脉。 责任编辑：日升 (责任编辑：日升) |
