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谁来做这个决定,结束的决定?

时间:2016-03-13来源:新闻晨报 作者:顾 筝 点击:
讲述人: 俞 海 华山医院神经内科主治医师 总 有救治无能为力时。 在 医院工作,医生总会碰到要面临最终决定的时候。 是 继续抢救,还是放弃治疗?谁来做这个决定? 最近我碰到了一件令我困惑的事情。 总有救治无力时 我学医做医生,是为了救治病人,避免病







讲述人:俞 海
  
华山医院神经内科主治医师



  有救治无能为力时。

  医院工作,医生总会碰到要面临最终决定的时候。

  继续抢救,还是放弃治疗?谁来做这个决定?

  最近我碰到了一件令我困惑的事情。



  总有救治无力时

  我学医做医生,是为了救治病人,避免病人死亡,我想让他们活下去。但是在医院工作,不可避免地就会遇到,病人的死亡。

  总有救治无能为力时。有些病人身患重病,治疗的意义很小,最终结局是可见的。此时必然会牵涉一个话题,什么时候要放弃,谁来做这个决定,结束的决定?

  我们常常说要关怀病人,其实除了病人,我们还要关怀家属,因为家属并不知道,什么时候要停。有时他们可能会砸锅卖铁,可病人的结局就是那么残酷地摆在那里,那我们做医生的就要适当提醒他们。

  如果一个病人所患的病目前是无法治愈的,比如是反复多次的大面积脑梗,患者一般情况很不好,还出现了严重的肺部感染,那我们和家属沟通的时候,会说得消极一点,此时再做插管,上呼吸机等维持生命的手段,并不能改变病人的结局。我们会和家属沟通这几件事:这是什么病,现在是什么状态,还有没有希望?

  当然,沟通只是间接地表达我们的倾向,但谁能够放弃,主动权还是在家属身上。有些有创伤的治疗措施,在没做之前,还能商量做还是不做。但一旦做了,就很难撤掉。比如危重病人的气管切开,建立了人工气道,在患者没有稳定和好转时就把它拆掉,缝好,我们是不能做的。

  我希望每个人都能活得好好的

  我们在事前沟通,家属决定要不要上呼吸机和插管的后续治疗,一般来说并没有太大的困扰。但前段时间,我碰到了一件令我很困惑的事情。

  患者是名老年男性,脑梗,且有很严重的肺部感染,是卒中相关性肺炎。在肺部感染之后,患者大脑缺氧,意识水平下降。当时为了维持生命,就插管,建立了人工气道,改善通气。

  经过一段时间的治疗后,病人的情况有一定改善,恢复了一点意识水平。这时,矛盾就出来了。拔管的矛盾。试想,平时我们有东西呛到喉咙口,就会咳半天,而对这样的病人来说,他的喉咙口有一个完全咳不出来的巨大的东西,而且24小时持续,我怀疑他在做梦的时候都会梦到这可怕的东西,等到他恢复一点意识,就要想尽办法地去拔掉管子,甚至人挣扎着要起来。当时家属就向我们提出,能不能把管子拔掉。

  家属做出这样的决定并不是盲目的,家属了解患者的病情,经过商量一致同意拔管,同时他们表示,愿意签字接受一切结局。可是我却有很大的困惑和犹豫。当时的情况是,这个患者还不能脱离人工气道,靠着它维持生命,把这样东西去掉,氧饱和度会下降,缺氧了这个人很可能会死。这和我当时从医的初衷是违背的,我希望每个人都能够活得好好的,不管他身上接了多少管子,都希望他能够活下来。

  思前想后,我对家属说,虽然你们一致同意了拔管,但到我这里却不能做,你们可以拒绝更积极的治疗,但拔掉插管,我做不到。从我的角度来讲,对病人有好处的事情,我很能接受,但现在家属的决定我很难接受了。拔掉管子,病人会死亡,对他没有好处,救人是我的底线。

  虽然是做了决定,我还是很困扰的。因为满足了家属的要求,病人的痛苦会减轻,这从另一种意义上来说是不是对病人有好处,我不得而知,所以我很困惑。当时正好,我和一个美国医生在工作上有一些交接,我就此问题向她进行请教。她说,在美国,只要直系亲属或法定授权人作出决定,医生就可以拔掉管子,甚至连鼻饲管(基本的营养支持)都是可以拔的。她还说了自己家的经历,当她母亲处在终末期状态时,家人觉得她很痛苦,她的父亲,作为法定授权人,作出了放弃治疗的决定。放弃后,医生给她母亲使用了镇静药物,把插管拔掉,经过了大约六个小时后,停止呼吸,停止心跳,看上去没有任何痛苦地离开了人世。“现在我变成了父亲的授权人,如果出现最后类似的情况,我也要决定是否放弃。”这位美国医生告诉我。

  美国有充分的死亡教育,病人和家属大多也有宗教信仰,他们并不觉得死亡是非常黑暗可怕的事情,这位美国医生和她父亲,坦然地接受了母亲即将离去的事实。可是我作为一名医生,病人在我面前死去,还是不太能接受。

  我没有接受家属的决定,一是无法接受病人在我面前死去,另一个原因还在于,病人的病情加重,是因为肺部感染,当我去查房的时候,让他做些简单动作,如睁开眼睛,他是有反应的。似乎病情并没有到“山穷水尽”的境地,我们还需要一些方法让他度过这段时间,我觉得家属的决定还做得有些仓促,所以我不支持。只是病人的痛苦,该怎么处理呢?

  使用呼吸机,确实是很痛苦的一件事情。想像一下,某一天当你醒来,发现有一股气流冲进你的呼吸道,而且完全不能抗拒,每过四秒就会“啪”打进一股气。这是多令人难受的事情。经常出现病人呼吸对抗的情况,当呼吸机打进一口气时,病人一口气呼出来,这是完全本能的反应,造成两股气顶在一起,严重影响呼吸效率。这个时候,我们医生会使用一点镇静药。我也给那位老年病人使用了中深度镇静的方法,让他处于睡眠状态,来配合呼吸机。

  是尊重还是无视

  在国内,到了最后,都是由家属来做决定。那位美国医生告诉我,在美国,有的人会在意识清醒的时候就签下DNR(拒绝心肺复苏,是指在无法做出医疗指令之前签下的预嘱,告知医生在心脏停跳或呼吸停止时不进行急救,也被叫做“尊严死”。)当病人处于昏迷状态送到医院的时候,医生看到贴有DNR条子,就不会去做抢救。这是美国的临终关怀,他们会尊重病人的想法。

  在国内,我曾碰到过这样一个病人,罹患肌无力的疾病。这种病会影响呼吸,有相当的风险。他写下:无论什么情况都不要气管插管。可是当最终病人出现危相引起呼吸衰竭、缺氧的情况时,家属没有按照他之前所写下的要求,依然要求医生进行插管。

  是不是要尊重病人之前的意志,还是无视他的想法,我想当时家属们肯定也非常矛盾。哪一种方法更好?在这里也给不出正确的答案。我觉得现在我们还没有很规范的指导,完全是依据当时什么情况,就怎么处理。这种“随机应变”的处理,有时固然没有什么太大问题,但在一些具体的事情上,还是会让当事医生或家属很痛苦,不知道如何选择。
(责任编辑:树说)
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