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2019年，国家医保局主导下的“4+7带量采购”及扩围引起了社会强烈震动，巨大的药价降幅对老百姓而言却蔓延着愤怒与恐慌，大家忽然明白原来我们吃的药，价格虚高了几十倍，这些虚高的部分去哪了？原研药降价，刷新了我们对质量与价格之间关系的认知，十几年来，无论是进口还是国产药，我们不是被教育着“价格高是因为质量好”吗，难道我们被骗了吗？现在仅仅是25种药品降价，其他成百上千的药品又虚高多少呢？ 面对种种疑问，老百姓很难寻得答案，但“4+7”已经捅破了天！ 我们先看看带量采购中标结果： 齐鲁制药的阿托伐他汀钙片10mg/粒的中标价从3.81元降到0.12元，降幅为96.85%（意味原中标价虚高3175%）； 苏州东瑞的恩替卡韦0.5mg/粒的中标价从9.47元降到0.18元，降幅为98.10%（虚高5161%）； 成都倍特的替诺福韦二吡呋酯300mg/粒的中标价从14.33元降到0.47元，降幅为96.72%（虚高3048%）…… 尤值得注意的是，过去以品牌和质量为支撑的外资原研药，同样降幅巨大： 阿斯利康的吉非替尼250mg/粒在国家谈判降价55%后再度降价76%，中标价从开始的500元降到54.7元，累计降幅近90%（虚高914%）； 赛诺菲的氯吡格雷75mg/粒的中标价从16.8元降到2.55元，降幅为84.8%（虚高658%）； 礼来的培美曲塞注射剂100 mg/支从3060元降到809元，降幅为73.56%（虚高378%）…… 4+7完全可以说揭开了一个人类历史前所未有的黑幕，至今无人管也不足为奇，因为在10年前就已经被揭开并演进至今。下为央视、新华社、人民日报等报道： 2010年，芦笋片中标价虚高1300%，回扣占中标价的40%； 2011年，葛兰素史克贿赂门，其中国副总裁梁宏承认，商业贿赂的价码只能分摊到药价中，成本仅30元的药，最终卖给患者可达成本价的十倍或数十倍； 2013年，漳州医疗腐败案，全市公立医院100%涉案，药价50%是公关费； 2016年，上海、湖南6家大型公立医院药品中标价虚高600%-1000%，回扣占30%-40%，医药代表提成占10%； 2017年，南京某三甲医院某科室副主任因遭到情人举报而接受纪委调查，继而牵连出多达618名涉及药品回扣的医生及医药代表； 2019年5月21日，海南省万宁市和乐中心卫生院的医生华生（化名）向海南特区报反映，包括他自己在内，该院很多医生存在收受药商回扣的情况，卫生院管理层却对这种情况视而不见； 2019年5月23日，河南一女子因丈夫季锋（郑州大学附一院在职医生）出轨而举报其收受药品回扣…… 近10年来，我国公立医疗机构临床药品中标价普遍虚高10倍以上，有些甚超百倍，而中标价中包含了6成地下交易费用，按当前公立医院药品年采购额1.2万亿算，地下费用达7200亿。 不止如此，在药占比考核影响下，医院为了实现既不影响达标，又不影响大处方、滥开药的目标，最简单有效的方法就是“做大分母”，即在药品费用支出不变甚至增加的情况下，大幅提高检查、耗材、诊疗等费用。这就需要增加1万亿的耗材、检查、诊疗等费用支出，又浪费掉约6000亿地下费用。 上述两项所浪费的地下交易费用约合1.3万亿，这个数据有多么恐怖呢？我们简单做个对比就知道：2017年中国扶贫资金1400亿元，2017年中国国防支出10443.97亿元，当前正在进行的中美贸易摩擦，如果美方对我国5600亿美金全部加征25%的关税，最多会给中国商品施加9800亿人民币的压力。也就是说，我国过度医疗（过度用药、过度检查）导致的浪费超过了军费支出，超过了中美贸易战带来的损失，是扶贫资金的10倍。因此，说药价虚高、回扣泛滥导致的资金浪费危及国家安全，一点也不夸张！ 可以说，新医改以来，我国药价虚高、回扣泛滥愈演愈烈，已经制造了一场人类大灾难。如果这都不算惊天大案，还有什么可以算呢？ 细心的读者或许会问，2009年启动新医改以来，有关部门不是根据公益性的要求出台的药品集中招标采购、零差率等政策，主要目的不就是要解决药价虚高、回扣泛滥等群众反映强烈的问题吗？为何结果却适得其反呢？ 且听笔者为诸君解析： 十几年来，有关部门一方面以“集中采购”的名义确定医疗机构的药品采购价，用行政手段直接干预交易价格；另一方面又以限制、破除逐利机制（限制、破除以药补医）的名义实施顺价加价15%和零差率等差价率管制政策。在这两项政策的叠加作用下，市场机制被严重扭曲，“高定价、大回扣”必然成为药企竞争的不二选择。 首先，有关部门以“集中采购”为借口直接确定医疗机构的药品采购价，违背了交易价格由市场主体自主确定的市场规则，必然破坏正常的市场竞争体系，倒逼药企不得不在地下开展隐性交易的竞争。因为在医疗机构的药品采购价由政府事先确定的情况下，药品生产经营企业在向医疗机构销售药品时就无法开展公开的价格竞争，“没有明争，必有暗斗”，为了把药品销售出去，药品生产经营企业只能在地下开展回扣的竞争，否则就要关门大吉。 其次，零差率和顺价加价15%在本质上完全一样，都是差价率管制，只不过一个差价率为0，一个为15%，都不承认、不尊重市场主体追求自身利益正当性（顺价加价15%是限制逐利，零差率是禁止获利），必然扭曲买方的采购导向和结果（医疗机构的采购导向和结果不是药品的购进价格越低、获利越多，而是相反），进而必然导致药品生产经营企业之间公开的价格竞争机制失灵。其逻辑如下图所示：   （2）零差率的差价率管制政策下，A、B两厂的竞争关系与结果：  由此可见，无论是差价率是15%还是0，药企之间的竞争结果都是“价格虚高有回扣的药品淘汰价格合理无回扣的药品”。为了避免被淘汰的命运，他们不得不开展“高定价、大回扣”的地下交易竞争。 更糟糕的是，对于“高定价、大回扣”这种地下交易竞争行为而言，政府主导的药品集中采购和差价率管制这两项政策不但具有倒逼机制，而且提供了保护机制。 正因为药品的中标价是政府部门以集中采购的名义确定的，（1）为了维护政府的权威，自然就不允许医疗机构自主进行“二次议价”，中标价格再虚高也不能动；（2）药价虚高、回扣泛滥的丑闻曝光后，院长、医生都可以用一句话“价格是政府定的，和医生无关，和医院无关”把责任推卸的一干二净；（3）实施招标定价的有关官员为了维护政府部门的公信力以及为了避免个人被追责，存在极强动力掩盖和阻碍药价虚高丑闻的曝光。 正因为有限制和禁止医疗机构获利的差价率管制政策，（1）医疗机构就必然失去降低药品采购价的积极性——降低采购价的好处不归医院所得，医院怎么会去压低采购价呢？因此，明知药品中标价格水分多多、虚高严重，但个个都装作不知道；（2）医疗机构也必然失去遏制医生收受药品回扣的积极性，因为虚高中标价中的巨额利润如果医院和医生都不拿的话，药企也不会返还给患者。因此医生收回扣是肥水不流外人田，不收白不收。尽管医生收回扣已经成为普遍现象，但人人都装作不知道。 综上所述，政府主导的药品集中招标采购和差价率管制（包括顺价加价15%和零差率）这两项政策不但对“高定价、大回扣”有倒逼作用，而且有保护作用；不但单独起作用，而且互为支撑，相互拱卫，相辅相成，叠加起来效果更强。这就导致药品生产经营企业除了“高定价、大回扣”外，没有别的路可走。因此，药价虚高、回扣泛滥久治不愈且愈演愈烈，正是这两项政策叠加作用的必然结果。 既然如此，肯定有人要问，政府主导的药品集中招标采购和零差率危害如此之大、持续时间如此之久，为何一直没有得到废止和修正呢？ 著名制度学家道格拉斯·诺思指出，制度变迁存在着报酬递增和自我强化的机制。已建立的制度都必然会产生与之共生共荣的组织，这个组织会为了既得利益而千方百计地维护自身的存在，要放弃它非常困难。良政如此，恶政亦然。 尽管政府主导的药品集中招标采购和差价率管制这两项政策导致了一场人类大灾难，早就应该废除。但与这两项政策共生共荣的地下利益集团为了自己的既得利益而尽力维护它，不断制造谎言和借口，掩盖真相，把不当管制导致的恶果宣传成进一步加强管制的理由，形成了道格拉斯·诺思所描述的制度变迁中的恶性路径依赖。 先看看与两项政策共生共荣的既得利益集团包括哪些人群。 在两项政策的叠加作用下，药企竞争的规则和结果是“价格虚高有回扣的药品淘汰中标价格合理无回扣的药品”。为了提高药品回扣竞争的空间，药品生产经营企业必须挖空心思、竭尽所能公关招标的政府部门，谋求高价中标，为后续的回扣竞争预留足够的空间。药品的中标价格越虚高，回扣的空间越大；回扣的空间越大，医生的处方量越大；医生的处方量越大，药企获利越多；药企获利越多，公关招标定价官员的酬金越大；官员所获酬金越大，药品中标价虚高就越严重……药企、官员、医生、院长、医药代表形成了一个顽固的蚕食医保基金和患者经济利益的地下利益链。以中标价为基准，各方利益分配比例大致如下： 接下来，我们来看看与这两项政策共生共荣的既得利益集团是如何维系自己的既得利益的。 显然，地下既得利益集团的利益来源于“药价虚高、回扣泛滥”，如果让全社会都知道“药价虚高、回扣泛滥”根源于政府主导的药品集中招标采购和差价率管制政策，就必然要取消这两项政策，药品价格就会回归正常的价值，既得利益集团就“无肥可分”了。因此维护自身地下利益的关键举措，就是制造谎言，掩盖真相，转移视线，倒果为因，把不当管制导致的恶果宣传成进一步加强管制的理由，形成恶性循环。 在实践中，他们编造的关于药价虚高、回扣泛滥成因的借口和谎言主要有： （1）以药补医的逐利机制； （2）技术层面上没有做到“量价挂钩”、“以量换价”； （3）流通环节过多、层层加价。 以上谎言和借口，在国家宣传机器的助力下，确实蒙蔽了不少领导干部和大量的无辜百姓。但是，只要认真解剖举一个例子，就足以证明以上说法完全没有根据，均经不起事实的推敲。 央视2011年曝光的药价虚高2000%、医生回扣占40%的案例，其主要事实如下表： （1）从以药补医的角度看，北京公立医院的以药补医程度是15%但销售价，山东民营医院以药补医的程度是213%，后者以药补医的程度是前者的14.2倍；但从销售价看，前者为12.65元，后者为2元，后者不到前者的1/6。这说明公立医院药价虚高的根源不是以药补医的逐利机制。 （2）从采购的量大量小的角度看，北京任何一家普通二、三级公立医院单次采购量都是山东民营诊所全年采购量的数倍（民营诊所的年药品采购量多在20-30万，最多不过50万），但北京公立医院药品采购价是山东民营诊所的17.19倍，这说明公立医院的药价虚高的原因根本就不是是否带量、量大量小的问题。 （3）从药品价格与流通环节的关系看，北京公立医院按照政府确定的中标价采购，药品从出厂到进入医院过程中，无论是药厂直接配送（一票制），还是经过99个流通环节（100票），最终的价格都只能是中标价，中标价是否虚高与流通环节的多少毫无关系。如果“流通环节过多、层层加价导致药价虚高”的观点成立的话，那么药品价格虚高的应该是山东民营诊所而不是北京公立医院，因为山东民营诊所的药品采购价不受政府管控，“层层加价”不受任何限制。因此，把“药价虚高”的原因归咎于“流通环节过多、层层加价”，完全是指鹿为马，倒果为因。 事实上，正如诺思所描述的“恶性路径依赖”一样，以上三个谬论完全是与两项政策共生共荣的既得利益集团编造出来的谎言与借口，其目的是为了维系和巩固两项政策下的既得利益体系。 （1）把药价虚高的原因说成是以药补医的逐利制度，并基于此而推出零差率政策，并美其名曰“破除以药补医”、“破除逐利机制”，但真正的目的是为了维护差价率管制下的既得利益。因为从结果来看，用零差率取代顺价加价15%，取消的是中标价之外的加价空间，完全不触及隐含在中标价之中的回扣空间。从机制上看，用零差率取代顺价加价15%，是用一个差价率取代另一个差价率， 换汤不换药，还是倒逼“高定价、大回扣”。 （2）把药价虚高的原因说成是集中采购没有做到“量价挂钩”、“以量换价”，并基于此而提出“改革”、“完善”药品集中采购，其目的还是为了维护以“集中采购”为名义的药品定价权以及权力背后的利益，并不是想搞法律意义上的真正的集中采购。因为，一方面，“谁采购、谁招标”是常识，也是国家招投标法明确的原则，因而合法的集中采购主体，只能是医疗机构，不能是政府部门；另一方面，“买方获利”是集中采购这种交易方式得以产生和发展的先决条件，没有“买方获利”，就不可能有真正的集中采购。因而，如果要搞真正意义上的集中采购，就首先必须尊重和允许“买方获利”。有关部门撇开这两个基本条件，显然不是要搞真正的药品集中采购，而是以“集中采购”的幌子谋求药品定价权。 （3）把药价虚高的原因说成是“流通环节过多、层层加价”，并基于此实施“两票制”，其目的一方面是为了推卸责任、转移视线，但更主要的目的是为了维护和巩固两项政策下的既得利益体系。因为“两票制”不但不可能解决药价虚高的问题，反而会对药价虚高、回扣泛滥形成有效的保护。因为，两票制逼迫所有的药厂都放弃“低开模式”，选择“高开模式”。即，迫使所有的药厂把药品的出厂价抬高数倍，将给医生的回扣暗含在药品出厂价中，由药厂直接操作，完成洗出现金、回扣促销、提成结算等一系列工作。如此一来，不但从发票环节上彻底解除了因底价开票而曝光药品真实价格信息的隐患，而且取缔了商业公司之间的价格竞争，固化了渠道和价格，使得“高定价、大回扣”的隐性交易体系更加稳固，掩盖了两项政策导致药价虚高、回扣泛滥的事实，对“药价虚高、回扣泛滥”起到了保护作用。 那么，这个问题该如何破解呢？解决问题的办法何在呢？答案其实很简单，就是效仿日本、台湾，实施政府只管药品医保支付价政策，把确定药品采购价的权力归还给医疗机构这个真正的药品采购主体，允许并鼓励其通过降低药品采购价获利。 日本、台湾实施的是政府只管医保支付价政策，不管医疗机构的药品采购价，也不限制医疗机构的药品购销差价率，允许并鼓励医疗机构通过降低药品采购价获利，允许“以药补医”、允许逐利。结果是日本、台湾绝大部分药品的医保支付价仅为大陆中标价的50%，医院的实际采购价更是远低于大陆的中标价。（例如，阿斯利康的吉非替尼2016年专利到期前，折算成人民币台湾健保价258元/粒，而大陆同期中标价507元/粒）。 为何出现这么好的效果呢？因为，在政府只管医保支付价、不管采购价和购销差价率，允许医疗机构通过降低药品采购价获利的政策体系下，医疗机构就和正常的采购主体一样有降低采购成本的动力，药品生产经营企业就必须开展公开的价格竞争，底价供货；底价供货，就不会有回扣促销的空间；没有回扣的刺激，医生就失去了过度用药的动力；量减费降，不但可显著降低医保基金和患者的经济压力，而且有利于合理用药与改善医患关系；而且，药品供应商之间充分的价格竞争很快就会让药品价格回归到其价值的本位，让政府很容易摸清医疗机构的药品实际采购成本，获知药品价格的真实信息，有利于政府科学合理确定和调整药品医保支付价格。总而言之，政府只管药品的医保支付价政策，符合市场经济体制的要求，尊重了人性、尊重了常识（承认并尊重市场主体追求自身利益正当性），政府管的更少，但效果更好，实现了“有效市场”与“有为政府”的完美统一。 当前，有相当一部分主管官员对于只管医保支付价的政策制度有强烈的误解，他们反对、拒绝推行这一政策的理由是，“允许医院获取药品采购结余，院长会考核医生多开药，这与医药代表刺激医生多开药是一样的”，事实上这是一个极其错误的认识。在政府只管药品医保支付价政策下，假想院长会考核医生多开药，但与药代刺激医生过度用药相比在性质与作用结果上都存天壤之别，如下表示： 政府只管医保支付价政策虽然很好，非常符合国情，也符合人性和客观规律。但如果想在我国推行这样一个好政策，必须先来一个思想观念的大解放，戳穿既得利益集团的“公益性”谎言。 如果真正实施政府只管药品医保支付价政策，那么基于零差率和政府招标定价这两项政策的“高定价、大回扣”的利益体系就会土崩瓦解，有关部门权力寻租的机会和好处就会丧失，既得利益集团自然会想尽一切手段阻止正确的改革。他们最为有效且屡试不爽的办法就是，打着“政治正确”的旗号（维护公益性），设置思想禁区（破除逐利机制），维护和强化不合理的体制机制（零差率、政府招标定价），进而维护既得利益，使得利益、体制、思想三者形成了相互纠缠、错综复杂的关系。因此，打破僵局的关键在于思想观念的解放，在于从思想观念层面澄清公益性与逐利机制不是对立的关系，而是相辅相成、互相促进的关系，来一场思想观念的大解放，就像邓小平先生在改革开放过程中不断破除思想阻碍和观念束缚一样。 必须旗帜鲜明的指出： 逐利与否不是判断公益性的标准。在市场经济的体制下，禁止逐利必然倒逼地下回扣的竞争，“使好人走向反面”，寻租、设租泛滥，腐败、黑暗，形成“公害”；允许逐利才能促进公开的价格竞争，“使坏人无法任意横行”，有利于形成合理的价格，实现“公益”。 只有廓清思想迷雾，政府只管药品医保支付这一良策才能结束当前这场人类大灾难，同时，纪检监察部门不能对这一持续十数年的惊天大案无动于衷，否则还会愈演愈烈。 (责任编辑：晓歌) |
