 2019年8月30日—9月3日，全世界心血管病专家、医生3万多人云集巴黎，召开了一年一度的欧洲心脏病学盛会（ESC）。 大会的亮点与重点之一就是再次充分肯定胆固醇，尤其坏胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇）升高是动脉粥样硬化性心血管病（冠心病，包括心肌梗死、缺血性卒中、外周动脉粥样硬化）的“致病性”危险因素。“致病性”这一定语至关重要，它意味着因果关系，是所有危险因素中级别最高的。而高血压、糖尿病、吸烟等是“相关性”的危险因素。 胆固醇升高与动脉粥样硬化性心血管病之间关系的研究历经一个多世纪，内容涉及动物实验、流行病学、遗传基因、饮食药物干预等，积累了极为丰富的数据与证据。无论是饮食不健康和（或）基因遗传所致，无论在什么种族，什么地域，只要血胆固醇水平升高，动脉粥样硬化的风险就增大。一百多年来，从胆固醇“假说”到“学说”，直到近年定位为“定律”。 同时欧洲心脏病学术大会继续充分肯定他汀类药物是降胆固醇、抗动脉粥样硬化的一线基础用药。充分肯定胆固醇吸收抑制剂的协同作用，并介绍了更新的降胆固醇新药PCSK9抑制剂。 低密度脂蛋白胆固醇应降的再低一些！  1、 动脉粥样硬化性心血管病低危险人群，如无高血压、糖尿病、吸烟、肥胖等早发病家族史的中青年，无上述危险的月经正常女性，建议将低密度脂蛋白胆固醇保持在3.0mmol/L以下，既往中国指南建议的是3.2 mmol/L以下。 2、 动脉粥样硬化性心血管病中度危险者，如40岁以上、2型糖尿病、老年高血压患者等，建议将低密度脂蛋白胆固醇降至2.6 mmol/L以下。 3、 动脉粥样硬化性心血管病高危患者，如同时有多种危险因素，高血压、糖尿病、吸烟、肥胖，建议将低密度脂蛋白胆固醇降到1.8 mmol/L以下。 4、 极高危的患者：①确诊的冠心病，包括先前患过心肌梗死、诊断明确的稳定或不稳定性心绞痛、接受过支架或搭桥手术；②患过缺血性卒中或短暂性脑缺血；③外周（如双下肢）动脉粥样硬化；④冠状动脉造影或CT发现两支或更多冠状动脉狭窄超过50%；⑤2型糖尿病合并靶器官损害（微量白蛋白尿、视网膜病变或肾病），或者2型糖尿病同时有其他至少三个主要危险因素，如高血压、吸烟等；⑥1型糖尿病病程超过20年；⑦重度慢性肾病。建议将低密度脂蛋白胆固醇降至1.4 mmol/L以下。如果经过上述充分降胆固醇达标的治疗，仍有冠心病或卒中复发，可将低密度脂蛋白胆固醇降至1.0 mmol/L以下。 以上为基于欧洲的研究数据证据的建议。我国需要根据自己的研究证据修订指南。 欧洲指南充分肯定了他汀类药物安全有效和抗动脉粥样硬化的主导作用。 1、 从病理生物学角度：他汀可稳定斑块，防止斑块破裂，从而预防血栓，达到预防血栓导致的心肌梗死与缺血性卒中。他汀作用在动脉粥样硬化预防的上游。 他汀可延缓动脉粥样硬化斑块的进展，使人体有更充分时间自我代偿，形成侧支循环，实现“自我搭桥”。 他汀可能逆转动脉粥样硬化斑块，使之导致的血管狭窄变轻，甚至消失。这在中青年患者应努力争取。 2、 从临床试验与随访中可见，他汀对动脉粥样硬化性心血管病一级、二级预防均有确定明显作用。没病可防病，有病的可减少复发，显著减少初发和复发的心肌梗死、卒中，减少心血管死亡，降低总死亡率。 他汀与所有药物一样，也有副作用。我在“为他汀正名”一文中已有详述，但总体安全。如有一比，应比阿司匹林安全很多。人们反而放心吃阿司匹林，对他汀总是心有余悸。 我不赞成欧洲心脏病学学会对他汀用法的建议，即对每个患者都要用到可耐受的最大剂量他汀后才可考虑联合用药。 理由： 1、他汀剂量倍增，降胆固醇疗效仅增6%，但成本倍增；他汀所有副作用都与剂量相关。 2、 没有任何临床试验评价过递增剂量的用法，即毫无证据。 3、 中小剂量他汀及早联合依折麦布半片～1片（5～10mg），降胆固醇的疗效增加20%，相当于把阿托伐他汀10mg增至80mg。极少中国患者可耐受阿托伐他汀80mg，而大多数患者都可耐受中小剂量他汀（包括血脂康、脂必泰）联合用依折麦布，疗效好，安全，成本低。 我们讲发病危险越高，胆固醇应降的越低，或强化降胆固醇。但降胆固醇是目的，他汀仅是手段之一。为实现强化降胆固醇的目的，可用手段不仅是他汀。中国患者最适宜强化降胆固醇方案是中小剂量他汀，必要时联合依折麦布，并认真执行个体化的健康生活方式，真正需要PCSK9者很少。 欧洲的新指南不一定完全适合中国患者。但我想强调，如果您和您的朋友亲人已做过支架、搭桥或患过心肌梗死或卒中，用了中等剂量他汀加依折麦布，低密度脂蛋白降到了1.2、1.3mmol/L，甚至1.0 mmol/L，您不必让他（她）们减量或停服他汀。这个水平的低密度脂蛋白胆固醇不仅安全，对预防动脉粥样硬化性心血管病，稳定逆转斑块更可靠。 (责任编辑：晓歌) |
