 原则上，从今年4月1日起，“走穴医生”这一贬低性称呼在中国已不复存在。有人认为医师自由执业最终将让患者得利，真的如此吗？ 1997年，一辆黑色别克轿车常年疾驰在江浙一带的乡镇公路上。所到之处，皆是医院。 受雇的司机载着后座上一位个头不高、常陷入思虑状态的男人，以及后备箱内一台腹腔镜仪器。 仪器并不会在每家医院都被抬下，只在缺乏设备的医院使用。后座上的男人一旦换上手术服后便没有半点迟疑，身手敏捷。别人耗时1小时的胆囊微创手术，他能在10分钟到15分钟解决。江湖上冠以“胡一刀”。 没有一个具体的数字显示胡海到底做了多少“飞刀”手术。但有个数据是，他从上海三甲医院辞职去张家港一乡镇卫生院工作不到两年的时间里，总共做了1500多例胆囊微创手术。一位上海胆道外科“大牛”评价：“这样的手术频率，就是放到上海，都高得惊人。” 在庞大的需求和不均衡分布的医疗资源面前，外科医生利用业余时间到其他医院的现象被称为“飞刀”，成为行业内潜规则。由于收入灰色又无法律保护，“走穴医生”一直身处尴尬。 但这一局面因今年4月1日一场医疗界“地震”而改变——国家卫计委颁布的新版 《医师执业注册管理办法》正式实施，医师执业将不限于一家医院，而是以所在省级行政区划为执业地点，执业机构的数量不受限制，且医师亦可跨省执业。 这意味着，原则上，“走穴医生”这一贬低性的名头终结了。 胡海是这一段历史的见证者和参与者。3个月后，记者和“胡海们”聊了聊政策对医生的影响，以及患者能从中获得什么。 转折 胡海的“传奇”，最早记者是从张强口中领略。 2013年，上海市东方医院原血管外科主任张强放弃编制，跳出体制做自由执业的医生，在中国医疗界掀起巨大波澜。 张强在被访中频频提及胡海。胡海是他的学长、浙江老乡，也是当时的同事，他认为胡海是“新中国成立以来自由执业的最早践行者”。 之后，记者尝试联系胡海，但被短信婉拒，“不便开口”。 今年7月，张强医生集团成立3周年。张强在其杭州诊所开办“共享型专科医疗服务”讨论会。胡海的专家团队计划入驻。记者在那里第一次见到胡海本人。 他留一撇胡子，乍看与鲁迅神似，爽朗、诙谐，分享对当下医疗环境的观点毫无保留，对采访也持开放态度。 态度转变的背后，有时间的推移，也有医改环境的改变。胡海是聪明人。 根据今年4月1日国家卫计委新颁的《医师执业注册管理办法》第17条规定，经向批准外省某医疗机构的卫计委申请增加注册后，医师亦可跨省执业。 这一变革被医疗律师刘晔称为“医师挣脱体制束缚的法律转折点”，“其重要性，在当前医改之重重困境下，无论怎么强调都不为过”。 他认为最大的意义便是有利于医生流动、有利于合理分配医疗资源，从而有利于患者。 政策发布几个月来，胡海感到最明显的变化是公立医院院长紧张了。他去广州参加会议，当地一院长原本没有发言安排，却有感而发倾吐了无奈，并向各地专家明确表达医院对人才的渴求。 4月1日后，胡海已接到不下十家大小医院的邀约，请求能在自己医院挂上他的名牌和照片。他都一口答应。 然而，另一家三甲医院的医生告诉记者，医院在4月1日之后发布新的文件，更严格地管制了院内医师请假去外地会诊的制度。 “若要实现真正的自由执业，我们医生应该和医院重新签劳动协议，比如在一家医院领取3天的薪酬，在另一家领取2天的薪酬。但现在医院对重新签约只字不提，既然是发全职工资，那么对我们严格管理也是有理由的。”这位医生有些悲观，“政策到最后是否还是与我无关？” “狂”人 胡海打交道最多的器官是胆，也常被人说“胆大狂妄”。 “大概名字取错了。”他开玩笑，“反正从小我就知道未来我是要干大事的。” 胡海的口气和张强很像。他从不吝于讲出“全国最大”“全球最好”之类的字眼。而当记者质疑时，他说：“为什么不可能？拳击是我的团队文化，就是，做什么事都要做到极致。” 他将自己的“狂”归结为成长中的自信心积累。他出生于1960年，物质艰苦年代。父亲是测绘专家，他童年时就随父亲东奔西跑，直到7、8岁才在浙江仙居县定居。他记得小时候第一次去县城上学，站在街上战战兢兢，但很快就觉得，不过如此。他爱好广泛，象棋、围棋、书法……一次次发现只要自己想做的事，用心练习就可有所成就。 另一方面，他也确实被不少业内人士评价为“外科天才”。手术几乎一看就会。手术前，他会冥想解剖结构、手术路径，上台后就绝不迟疑、干净利落。 学医是他懵懂中由家人下的决定。他最初喜欢数学、物理、哲学，觉得学医枯燥，本科时成绩普通，倒是把笛卡尔、麦克斯韦、玻尔、伽利略、爱因斯坦的传记看了一堆。毕业后他最初分配在内科，有一次写毛笔字被院长看见，认为字写得好，说明动手能力、空间感好，做手术应该不错，遂将他调至外科。有人异议，说他瘦小、开刀体力跟不上。他不服，开刀拼的难道是体力吗？别人做2小时的手术，我10分钟做完，还怕没有体力？ 研究生，他考来上海。念完博士，顺利留院。 故事是从1993年开始的。 那时，江苏省张家港市一所乡镇卫生院院长来沪进修，这位院长与胡海聊天时询问，医院已经开展冲击波碎石技术，是否有必要引入腹腔镜。 这令胡海惊诧。上世纪90年代初，腹腔镜首次出现在中国外科医生视野中时，胡海就第一时间意识到其前景，但要引入大医院却困难重重。没想到眼前一位乡镇卫生院院长居然想发展这个技术。他与院长打赌，你若敢买，我就敢来。 院长贷款，斥巨资买下仪器。胡海如约去该院手术。但被所在医院得知后，胡海被开除。 现在回想那个瞬间，胡海说，他没有过纠结。他喜欢下棋，当别人还在想下一步的时候，他想的是五六步以后。 他那时分析，张家港有其特殊地理位置。上世纪90年代初，报纸上连篇累牍介绍苏州的张家港经验。1992年，小平南巡，讲话振奋人心。胡海不相信医生一定要在大医院才能发挥所长。 他在乡镇卫生院很快做出声响，每月腹腔镜手术竟多达百余台，跨区域建立了多个胆石病治疗分中心。 上海胆道外科界老专家蔡端等曾对媒体回忆，1995年，他们一群上海胆道疾病界的“大牛”卖了胡海一个面子，一起到他所在的乡镇卫生院开学术研讨会。会议开到一半，胡海从主席台上下来，给专家们打了一圈招呼，说：“我还有两个手术要做，先走一步，开完刀再来。” 1997年，胡海进一步脱离体制。他离开张家港市胆石病治疗中心，在温州瑞安成立胆石病研究所，自己购买机器、组建团队，还买了一辆别克，便于去各地开刀。 千岛湖、仙居、温岭、苍南……一路跑遍。他觉得当年的自己好像“侠客”，帮助小的医院“打败”大的医院。 和记者告别时，他通过叫车软件叫车，解释道：“我可能上一秒还在和你说一件事，下一秒，我会忘了你在这，想到另一件事去。我脑子里全是工作，所以我不能开车。” 夹缝 形势在跨入新千年后变得严峻。 2004年，胡海自称“被招安”，进入上海市东方医院。虽然从未觉得“飞刀”有何不妥，但“不能再拿职业生涯冒险了”。 在那前后，医生“开飞刀”的行为，不断被明令禁止。各地医院一遍遍强调，除正规的会诊、援边、扶贫、技术交流等合法途径之外，执业医师不能随意到其他医院去行医。沪上就有著名专家曾因此被医院除名。 医疗律师刘晔就告过不少“飞刀医生”。 一个印象深刻的案件是，一位“飞刀医生”成功开完了刀，但患者所在医院的后期护理没跟上，导致发生医疗事故。 “这正是‘飞刀’存在的主要问题。”刘晔说。完整的治疗过程涉及前期的风险评估以及治疗、护理、康复等，开刀只是其中一环。 一位三甲医院普外科主任曾坦言，有次去一家基层医院，居然发现空调是对着手术台吹的，无疑会增加污染风险； 还有的病人情况只在电话里了解过，到了现场才发现患者并不十分适合手术，可患者已麻醉好…… 刘晔另一印象较深的案例是，一位山东的医生飞去山西的医院手术，术中出了差错。调查下来，医生是私下“飞刀”，医生所属的山东医院立刻撇清关系。 骨子里，学医出身的刘晔认为医生自古就是自由职业，走穴无可厚非，“告医生纯粹是一种策略”。两次案件中，法院并未对“飞刀”行为过多追究，但实际上，一旦出现问题，患者和医生都缺乏保障。 至于会诊费，各地没有明确标准，有的则由患者红包替代。 目前，国家实施的新政策已将曾经的潜规则光明化，但还需进一步细化以保障各方权益。 刘晔告知：医师多点执业过程中发生医疗损害或纠纷，患者可能同时起诉多点执业的医生与医疗机构。但医师与医疗机构的责任如何划分，是个重大难题；另外，患者如果起诉医生，则与现行《侵权责任法》产生冲突，因为《侵权责任法》明确规定，医疗损害赔偿责任应当由医疗机构承担，故多点执业的推进，必然需要对《侵权责任法》的“医疗损害赔偿责任”章节进行修改或进一步司法解释。 “三思” 2012年底，张强宣布离开体制的那条微博，胡海点了赞。除此之外，没有更多行动。 直到如今，胡海依然将大量精力放在体制内医院的科室上。 有人好奇：别人都在出走，胡海这最早一批自由执业践行者，怎么倒一直留在体制内？ 把问题泛化一些看，这或许也是不少体制内医生的纠结。 近两年，国家不时出台政策为医生松绑，各路资本涌入医疗领域，移动医疗发展加速，不时有医疗大咖脱离体制创业。沪上名医、华山医院原脑外科主任医师宋冬雷的出走曾引发热议；最近一次引发巨大反响的，是上海市第一妇婴保健院原院长段涛。 更多的人开始尝试一只脚伸向体制外，另一只脚留在体制内，感受“半自由”的状态。 胡海的看法是，体制并非一成不变。 与曾经的体制内相比，如今他已有了更多自主权。 比如，以往科室主任很难决定病房的硬件，但去年他将科室病房重新装修，色调改以原木色为主，少了冰冷的氛围；所有病房门口的信息牌，全部电子化。 胡海自己决定团队构成。他不但引进临床人才，还高薪聘请海归科学家做基础研究。他说，他的梦想是实现胆石病治疗的5.0时代——1.0时代是1882年世界第一例胆囊剖腹手术的成功实施；2.0时代是1987年微创外科使胆囊手术从“大刀”发展到“小刀”；3.0时代是胆囊手术从微创发展到“隐瘢痕”；4.0时代指2007年后胆囊手术进入保胆时代，手术只取出胆结石和息肉。而他理想中的5.0时代是“无刀可开”的时代，利用大量科学研究搞清防治机制，将息肉、结石等扼杀在萌芽阶段。 “平台不是目的，而是看平台是不是和自己的目标一致。我要把胆石病这一件事做到极致。而现在的平台有利于我的梦想实现，我为什么要离开？”胡海说。 “而且，当一片红海的时候，就更要三思了。”他补了一句。 市场 47岁的陶理（化名）如今是胡海的患者。 去年12月，他在一家医院临要推进手术室进行胆囊切除手术的那一刹那，从手术推床上一跃而起，逃跑了。 陶理的胆囊息肉问题并未危及生命。他发现息肉在几年里长大了一些，有医生建议他，为免后患还是手术切除为好。 他想能否切除息肉而保住胆囊。“人身上的器官都是有用的，不到万不得已真不想切”。但几乎所有他问询过的医生都说必须切除。有的还摆出冷漠面孔，“要保也行，复发后果自负”。 他最终找到胡海，胡海很明确告知，符合保胆手术指征。他最终在胡海处做了手术，并一直接受术后随访，到目前为止没有复发。 不过，当他强烈建议身边患胆石症的朋友来胡海这里手术时，却还是被一些人婉拒了，原因之一便是对费用的考量。 由胡海主刀的患者，眼下都住在特需病房，费用在每天2000元，通常要住院2天到3天。 另一个变化是，今年1月，陶理第一次挂胡海的费用是几十元，而上月他来复查时，则变为300元。胡海目前已将8月的普通专家号取消，只保留特需门诊挂号。 这是否意味着只有有钱人才能找名专家看病？医师自由执业发展之后，到底是让患者看病更方便了，还是让患者看病更难或更贵了？ 陶理与记者讨论了一番。他表示，即使费用增加，他依然愿意为胡海医生的价值买单，因为“他愿意倾听我的需求，帮助我减少复发可能，而不是一切了之。这种价值是其他医生无法提供给我的”。 的确，一个易被忽视的问题是，人们在讨论看病问题时，容易把所有就诊行为归类到急症。而实际上，单就外科而言，存在大量的择期手术，即手术时间并不急迫，这些手术的目的往往是消除隐患或是提高生活质量，并非抢救生命。因此，个性化需求更多。 胡海发现，前来医院接受腹腔镜微创手术的患者之间存在差异。对于耄耋老人，减少创伤便意味着多给他们一份生命保障； 而对于花样年华的患者，除了安全性，则必须考虑手术可能造成的心理创伤。一个疤痕可能会改变一个人的生命轨迹，所以腹腔镜微创手术应做到人性化、个性化、艺术化。 但若是急症，或是患者病症复杂、下级医生水平无法达到时，则不可考虑市场化。“住普通病房的病人，由我主刀的，也有；他们做不了的手术，我也会帮。”胡海说。 “讲情怀没有错，但是不能用情怀去绑架医生。要先讲规则，再讲情怀。”胡海这样回答前述问题。 “对于患者来说，无所谓就诊的医生属于体制内还是体制外。我们也愿意为医生价值买单。为了看一个名家的号彻夜排队、高额购买黄牛号，不惜睡在病房走廊接受手术，几乎都是冲着医生的价值而去，这些也是患者的付出。但有时付出极多，却觉得没有得到相应的价值。”一位病程长达38年的慢性病患者对记者说，不过她又乐观起来，“或许医生自由了，我们有更多渠道找到好医生。” 政策在给予医生松绑的同时，是否也能让患者的选择更为多元？或许只能等待市场检验。 (责任编辑：日升) |
